Приложение № 4
к Порядку создания приемной семьи, назначения и выплаты ежемесячного денежного вознаграждения гражданину, организовавшему приемную семью
________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного органом местного самоуправления на организацию создания приемных семей отдельных категорий граждан, за исключением перечисления ежемесячного денежного вознаграждения на счет гражданина, организовавшего приемную семью, а также уплаты налога на доходы физических лиц (далее – уполномоченный орган)
________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, изъявившего желание создать приемную семью)
дата рождения_________ СНИЛС (при наличии)__________
документ, удостоверяющий личность ___________________
(вид документа)
серия_________№_________дата выдачи ________________
кем выдан __________________________________________
адрес регистрации по месту жительства: ________________
___________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
___________________________________________________
контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)
___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, уполномоченного гражданином, изъявившим желание создать приемную семью, на основании доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации (далее – представитель гражданина)
Заявление о включении в реестр граждан, изъявивших желание создать приемную семью
1. Прошу:
1.1. Включить меня в реестр граждан, изъявивших желание создать приемную семью, в целях создания приемной семьи.
1.2.* Провести со мной и потенциальным гражданином, нуждающимся в социальных услугах, диагностику психологической совместимости __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) потенциального гражданина, нуждающегося в социальных услугах)
в целях создания приемной семьи и заключить договор о создании приемной семьи.
2. Место жительства приемной семьи (нужное отметить):
- совместное проживание по моему месту жительства**;
- совместное проживание по месту жительства гражданина, нуждающегося в социальных услугах;
- совместное проживание по месту жительства потенциального гражданина, нуждающегося в социальных услугах***.
3. Сообщаю (нужное отметить):
- проживаю одиноко;
- проживаю совместно со следующими лицами, зарегистрированными со мной по месту жительства (месту пребывания): ____________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество [при наличии])
4. Подтверждаю:
4.1.*** Потенциальный гражданин, нуждающийся в социальных услугах, не является по отношению ко мне либо к гражданам, зарегистрированным со мной совместно по месту жительства, родителем, ребенком, дедушкой, бабушкой, внуком, полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом или сестрой.
4.2. Отсутствие у меня судимости за тяжкие или особо тяжкие преступления.
4.3.**** Отсутствие у граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства, судимости за тяжкие или особо тяжкие преступления.
4.4. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.
5. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
6. Ознакомлен(а) с перечнем медицинских противопоказаний, наличие которых у гражданина, изъявившего желание создать приемную семью, препятствует созданию приемной семьи.
7. Информация для гражданина, изъявившего желание создать приемную семью
7.1. Ознакомлен(а), что после получения решения о включении в реестр граждан, изъявивших желание создать приемную семью, до заключения договора о создании приемной семьи обязан(а) сообщить в уполномоченный орган о наступлении следующих обстоятельств:
регистрация по месту жительства (месту пребывания) совместно со мной иных лиц;
наличие у граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства, судимости за тяжкие или особо тяжкие преступления;
возникновение у меня медицинских противопоказаний, препятствующих созданию приемной семьи;
возникновение у граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства, медицинских противопоказаний, препятствующих созданию приемной семьи (в случае, если в указанном заявлении местом жительства приемной семьи выбрано мое место жительства).
7.2. Сведения об обстоятельствах, указанных в подпункте 7.1 настоящего заявления, обязан(а) представить в уполномоченный орган в срок не позднее 10 рабочих дней со дня их наступления.
8. Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» на обработку моих персональных данных, а также любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, то есть совершение следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, обезличивание, уничтожение, распространение (передачу).
Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных действует бессрочно до его отзыва субъектом персональных данных посредством составления и подачи соответствующего письменного документа. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а).
_____________________________________ / ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«_____»______________ 20____ г.
Заявление и документы от ___________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, изъявившего желание создать приемную семью, представителя гражданина)
принял специалист уполномоченного органа ________/ __________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«_____»_____________ 20____ г.
Примечания:
* Заполняется при наличии потенциального гражданина, нуждающегося в социальных услугах.
** Отметка проставляется, если гражданин, изъявивший желание создать приемную семью, является нанимателем или собственником жилого помещения.
*** При наличии потенциального гражданина, нуждающегося в социальных услугах.
**** В случае если местом жительства приемной семьи выбрано место жительства гражданина, изъявившего желание создать приемную семью.
----------------------------------------------------------------------------------------------------
линия отреза
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления и документов
1. Подтверждаю:
1.1.* Потенциальный гражданин, нуждающийся в социальных услугах, не является по отношению ко мне либо к гражданам, зарегистрированным со мной совместно по месту жительства, родителем, ребенком, дедушкой, бабушкой, внуком, полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом или сестрой.
1.2. Отсутствие у меня судимости за тяжкие или особо тяжкие преступления.
1.3.** Отсутствие у граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства, судимости за тяжкие или особо тяжкие преступления.
1.4. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.
2. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
3. Ознакомлен(а) с перечнем медицинских противопоказаний, наличие которых у гражданина, изъявившего желание создать приемную семью, препятствует созданию приемной семьи.
4. Информация для гражданина, изъявившего желание создать приемную семью
4.1. Ознакомлен(а), что после получения решения о включении в реестр граждан, изъявивших желание создать приемную семью, до заключения договора о создании приемной семьи обязан(а) сообщить в уполномоченный орган о наступлении следующих обстоятельств:
регистрация по месту жительства (месту пребывания) совместно со мной иных лиц;
наличие у граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства, судимости за тяжкие или особо тяжкие преступления;
возникновение у меня медицинских противопоказаний, препятствующих созданию приемной семьи;
возникновение у граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства, медицинских противопоказаний, препятствующих созданию приемной семьи (в случае, если в указанном заявлении местом жительства приемной семьи выбрано мое место жительства).
4.2. Сведения об обстоятельствах, указанных в подпункте 4.1 настоящей расписки-уведомления, обязан(а) представить в уполномоченный орган в срок не позднее 10 рабочих дней со дня их наступления.
_____________________________________ / ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«_____»______________ 20____ г.
Заявление и документы от ___________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, изъявившего желание создать приемную семью, представителя гражданина)
принял специалист уполномоченного органа ________/ __________________
(подпись) (расшифровка подписи)
«_____»_____________ 20____ г.
Примечания:
* При наличии потенциального гражданина, нуждающегося в социальных услугах.
** В случае если местом жительства приемной семьи выбрано место жительства гражданина, изъявившего желание создать приемную семью.
| 
