Приложение № 4

к Порядку создания приемной семьи, назначения и выплаты ежемесячного денежного вознаграждения гражданину, организовавшему приемную семью

________________________________________________________

 (наименование органа, уполномоченного органом местного самоуправления на организацию создания приемных семей отдельных категорий граждан, за исключением перечисления ежемесячного денежного вознаграждения на счет гражданина, организовавшего приемную семью, а также уплаты налога на доходы физических лиц                    (далее – уполномоченный орган)

________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, изъявившего желание создать приемную семью)

дата рождения_________ СНИЛС (при наличии)__________

документ, удостоверяющий личность ___________________

                                                                         (вид документа)

серия_________№_________дата выдачи ________________

кем выдан __________________________________________

адрес регистрации по месту жительства: ________________

___________________________________________________

(почтовый индекс и адрес)

___________________________________________________

контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)

___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, уполномоченного гражданином, изъявившим желание создать приемную семью, на основании доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации (далее – представитель гражданина)

Заявление о включении в реестр граждан, изъявивших желание создать приемную семью

1. Прошу:

1.1. Включить меня в реестр граждан, изъявивших желание создать приемную семью, в целях создания приемной семьи.

1.2.* Провести со мной и потенциальным гражданином, нуждающимся в социальных услугах, диагностику психологической совместимости __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) потенциального гражданина, нуждающегося в социальных услугах)

в целях создания приемной семьи и заключить договор о создании приемной семьи.

2.  Место жительства приемной семьи (нужное отметить):

• совместное проживание по моему месту жительства**;
• совместное проживание по месту жительства гражданина, нуждающегося в социальных услугах;
• совместное проживание по месту жительства потенциального гражданина, нуждающегося в социальных услугах***.

3. Сообщаю (нужное отметить):

• проживаю одиноко;
• проживаю совместно со следующими лицами, зарегистрированными со мной по месту жительства (месту пребывания): ____________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество [при наличии])

4.  Подтверждаю:

4.1.*** Потенциальный гражданин, нуждающийся в социальных услугах, не является по отношению ко мне либо к гражданам, зарегистрированным со мной совместно по месту жительства, родителем, ребенком, дедушкой, бабушкой, внуком, полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом или сестрой.

4.2.  Отсутствие у меня судимости за тяжкие или особо тяжкие преступления.

4.3.**** Отсутствие у граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства, судимости за тяжкие или особо тяжкие преступления.

4.4. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

5. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

6. Ознакомлен(а) с перечнем медицинских противопоказаний, наличие которых у гражданина, изъявившего желание создать приемную семью, препятствует созданию приемной семьи.

         7. Информация для гражданина, изъявившего желание создать приемную семью

         7.1. Ознакомлен(а), что после получения решения о включении в реестр граждан, изъявивших желание создать приемную семью, до заключения договора о создании приемной семьи обязан(а) сообщить в уполномоченный орган о наступлении следующих обстоятельств:

регистрация по месту жительства (месту пребывания) совместно со мной иных лиц;

наличие у граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства, судимости за тяжкие или особо тяжкие преступления;

возникновение у меня медицинских противопоказаний, препятствующих созданию приемной семьи;

возникновение у граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства, медицинских противопоказаний, препятствующих созданию приемной семьи (в случае, если в указанном заявлении местом жительства приемной семьи выбрано мое место жительства).

7.2. Сведения об обстоятельствах, указанных в подпункте 7.1 настоящего заявления, обязан(а) представить в уполномоченный орган в срок не позднее  10 рабочих дней со дня их наступления.

         8. Настоящим  заявлением  даю  свое  согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»  на  обработку моих персональных данных, а также любой информации, относящейся ко  мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, как с использованием средств  автоматизации, так  и  без  использования  таких средств, то есть совершение следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, блокирование, обезличивание, уничтожение, распространение (передачу).

         Я  проинформирован(а),  что  согласие  на  обработку  персональных  данных действует бессрочно до его отзыва субъектом персональных данных посредством составления и подачи соответствующего письменного   документа. С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а).

_____________________________________ /        ________________________

                          (подпись)                                                        (расшифровка подписи)

«_____»______________ 20____ г.                  

Заявление и документы от ___________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, изъявившего желание создать приемную семью, представителя гражданина)

принял специалист уполномоченного органа ________/   __________________

                                                                                              (подпись)    (расшифровка подписи)

 «_____»_____________ 20____ г.

Примечания:

        * Заполняется при наличии потенциального гражданина, нуждающегося в социальных услугах.

** Отметка проставляется, если гражданин, изъявивший желание создать приемную семью, является нанимателем или собственником жилого помещения.

        *** При наличии потенциального гражданина, нуждающегося в социальных услугах.

**** В случае если местом жительства приемной семьи выбрано место жительства гражданина, изъявившего желание создать приемную семью.

----------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление  о приеме и регистрации  заявления и документов

1.  Подтверждаю:

1.1.* Потенциальный гражданин, нуждающийся в социальных услугах, не является по отношению ко мне либо к гражданам, зарегистрированным со мной совместно по месту жительства, родителем, ребенком, дедушкой, бабушкой, внуком, полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом или сестрой.

1.2.  Отсутствие у меня судимости за тяжкие или особо тяжкие преступления.

1.3.** Отсутствие у граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства, судимости за тяжкие или особо тяжкие преступления.

1.4. Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем заявлении.

2. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

3. Ознакомлен(а) с перечнем медицинских противопоказаний, наличие которых у гражданина, изъявившего желание создать приемную семью, препятствует созданию приемной семьи.

         4. Информация для гражданина, изъявившего желание создать приемную семью

         4.1. Ознакомлен(а), что после получения решения о включении в реестр граждан, изъявивших желание создать приемную семью, до заключения договора о создании приемной семьи обязан(а) сообщить в уполномоченный орган о наступлении следующих обстоятельств:

регистрация по месту жительства (месту пребывания) совместно со мной иных лиц;

наличие у граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства, судимости за тяжкие или особо тяжкие преступления;

возникновение у меня медицинских противопоказаний, препятствующих созданию приемной семьи;

возникновение у граждан, зарегистрированных совместно со мной по месту жительства, медицинских противопоказаний, препятствующих созданию приемной семьи (в случае, если в указанном заявлении местом жительства приемной семьи выбрано мое место жительства).

4.2. Сведения об обстоятельствах, указанных в подпункте 4.1 настоящей расписки-уведомления, обязан(а) представить в уполномоченный орган в срок не позднее 10 рабочих дней со дня их наступления.

_____________________________________ /        ________________________

                          (подпись)                                                        (расшифровка подписи)

«_____»______________ 20____ г.   

Заявление и документы от ___________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, изъявившего желание создать приемную семью, представителя гражданина)

принял специалист уполномоченного органа ________/   __________________

                                                                                              (подпись)    (расшифровка подписи)

 «_____»_____________ 20____ г.

Примечания:

        * При наличии потенциального гражданина, нуждающегося в социальных услугах.

** В случае если местом жительства приемной семьи выбрано место жительства гражданина, изъявившего желание создать приемную семью.